制圖/徐國(guó)以

　　半島記者　李珍

　　“買(mǎi)的時(shí)候有一萬(wàn)個(gè)理由讓你買(mǎi),拒賠的時(shí)候也有一萬(wàn)個(gè)理由”。近日,一家國(guó)內(nèi)知名門(mén)戶網(wǎng)站所做的保險(xiǎn)調(diào)查中網(wǎng)友對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)的吐槽刷了屏。我國(guó)的保險(xiǎn)業(yè)近年來(lái)發(fā)展迅猛,據(jù)2016年最新統(tǒng)計(jì),保費(fèi)收入連續(xù)三年大增。但耀眼的數(shù)據(jù)背后,保險(xiǎn)業(yè)也存在粗放發(fā)展的問(wèn)題。保險(xiǎn)代理人數(shù)量激增帶來(lái)了保費(fèi)的不斷上漲,然而服務(wù)跟不上、理賠難、拒賠官司激增也成為保險(xiǎn)業(yè)廣受詬病的問(wèn)題所在。在法院受理的保險(xiǎn)合同糾紛中,保險(xiǎn)公司的勝訴比率較低。業(yè)內(nèi)人士表示,商業(yè)保險(xiǎn)公司的本質(zhì)是追逐利潤(rùn),因此在有些做法上有不規(guī)范之處,而消費(fèi)者在買(mǎi)保險(xiǎn)時(shí)一定要擦亮雙眼,謹(jǐn)慎對(duì)待合同,一旦遇到拒賠,要據(jù)理力爭(zhēng),盡量爭(zhēng)取自己的權(quán)益。

　　■案例一

　　修車(chē)費(fèi)高于市值遭拒賠

　　去年4月份,市民倪先生在永安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司青島分公司為自己的愛(ài)車(chē)購(gòu)買(mǎi)了車(chē)輛損失險(xiǎn)、第三者責(zé)任險(xiǎn)、不計(jì)免賠特約險(xiǎn)、機(jī)車(chē)輛損失險(xiǎn),保險(xiǎn)金額為67900元。

　　2015年10月31日19時(shí)10分,倪先生的朋友閻先生開(kāi)他的車(chē)與橋頭發(fā)生碰撞,致使車(chē)輛損壞。經(jīng)青島市公安局交通警察支隊(duì)李滄大隊(duì)認(rèn)定,閻先生承擔(dān)事故全部責(zé)任。倪先生在得知事故后報(bào)警的同時(shí)也通知了保險(xiǎn)公司。

　　由于車(chē)輛損毀嚴(yán)重,倪先生修車(chē)花了39000多元,加上評(píng)估費(fèi)一共是4萬(wàn)余元,可他沒(méi)想到,找保險(xiǎn)公司理賠時(shí)卻遭遇了拒賠。保險(xiǎn)公司給出的理由是定損的價(jià)格過(guò)高,理賠車(chē)輛現(xiàn)在的實(shí)際價(jià)值只有33000元,而索賠金額已經(jīng)高于汽車(chē)本身的價(jià)值。多次協(xié)商未果,倪先生隨即將該保險(xiǎn)公司起訴到法院。

　　李滄法院審理認(rèn)為,倪先生向保險(xiǎn)公司投保機(jī)動(dòng)車(chē)損失險(xiǎn)、不計(jì)免賠特約險(xiǎn)等險(xiǎn)種,保險(xiǎn)合同依法成立并有效,對(duì)雙方當(dāng)事人均具有法律約束力。原被告爭(zhēng)議的焦點(diǎn)問(wèn)題是被告應(yīng)當(dāng)賠付原告保險(xiǎn)金的數(shù)額。

　　法院依法確認(rèn)保險(xiǎn)車(chē)輛損失為39435元。據(jù)合同條款中規(guī)定,車(chē)輛損失的計(jì)算方式為:車(chē)輛出廠日期為2009年3月6日,新車(chē)購(gòu)置價(jià)為67900元,事故發(fā)生日期為2015年10月31日,至事故發(fā)生時(shí)折舊79個(gè)月,月折舊率為0.6%,事故發(fā)生時(shí)被保險(xiǎn)車(chē)輛的實(shí)際價(jià)值系35715.4元。原告主張的車(chē)輛損失超過(guò)該車(chē)實(shí)際價(jià)值,李滄法院認(rèn)為應(yīng)按照保險(xiǎn)車(chē)輛實(shí)際價(jià)值35715.4元來(lái)確定保險(xiǎn)賠償金額。李滄法院一審判決永安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司青島分公司賠付倪先生保險(xiǎn)金人民幣35715.4元。認(rèn)證費(fèi)人民幣1000元。

　　■案例二

　　新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo),保險(xiǎn)不賠了

　　2013年5月,平度市蓼蘭鎮(zhèn)后宅家村民委員會(huì)為包括張女士在內(nèi)的二十多人投保團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn),醫(yī)療費(fèi)的保險(xiǎn)金額為10000元,賠付的方法為醫(yī)療費(fèi)超過(guò)10000元按醫(yī)療費(fèi)10000元賠付,未超過(guò)10000元在實(shí)際花費(fèi)的數(shù)額內(nèi)減100元,按90%賠償。保險(xiǎn)期間為一年,受益人為張女士。

　　2013年9月8日,張女士因從事家務(wù)不慎從梯子上摔下,腰部受傷,經(jīng)平度市人民醫(yī)院診斷為腰椎壓縮性骨折入院治療9天,花醫(yī)療費(fèi)37859元,張女士在平度市農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心統(tǒng)籌范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)15815元。

　　事發(fā)后,家人拿著保險(xiǎn)合同和病例等材料找投保的平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司青島分公司理賠時(shí)卻遭到了拒賠。理由是:張女士的合理醫(yī)療費(fèi)已由農(nóng)村合作醫(yī)療全部賠償,被告不應(yīng)再承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。張女士只好將該保險(xiǎn)公司告上法庭。

　　平度法院認(rèn)為,當(dāng)事人之間簽訂的人身保險(xiǎn)合同合法有效,被告承擔(dān)給付責(zé)任的性質(zhì)應(yīng)為費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)型,不是原告主張的定額給付型。被告應(yīng)在原告實(shí)際花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)的范圍內(nèi)扣除原告自費(fèi)應(yīng)付部分14966.17元和原告在平度市農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心報(bào)銷(xiāo)的15815.02元,被告應(yīng)向原告賠償7707.89元。據(jù)此,平度法院判決平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司青島分公司賠償原告張女士經(jīng)濟(jì)損失7707.89元。

　　宣判后,保險(xiǎn)公司不服,上訴至市中院,要求撤銷(xiāo)原判,駁回被上訴人訴訟請(qǐng)求。市中院審理后認(rèn)為上訴理由不成立,駁回上訴,維持原判。

　　■案例三

　　隱瞞病情,拒賠還不退費(fèi)

　　2011年9月,市民黃女士在太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司青島分公司投保了重大疾病保險(xiǎn),保險(xiǎn)金額為6萬(wàn)元,保險(xiǎn)期間為終身。

　　2012年7月,黃女士突發(fā)疾病住院,經(jīng)診斷為“腦出血并破入腦室；高血壓”,住院17天。黃女士出院后要求保險(xiǎn)公司按保險(xiǎn)合同賠付6萬(wàn)元。保險(xiǎn)公司給出的答復(fù)是,因黃女士隱瞞了其2011年4月28日患冠心病住院的事實(shí),屬于故意不履行如實(shí)告知義務(wù),該保險(xiǎn)公司于2013年4月1日通知黃女士解除了保險(xiǎn)合同,對(duì)保險(xiǎn)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故,不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任,并不退還保費(fèi)。雙方協(xié)商不成,黃女士將保險(xiǎn)公司告上法庭。

　　即墨法院審理查明,2011年9月9日,原告與被告簽訂了金享人生終身壽險(xiǎn)(分紅型)和附加金享人生提前給付重大疾病保險(xiǎn)合同,保險(xiǎn)期間自2011年9月10日起至終身,投保份額6份,每份基本保險(xiǎn)金額1萬(wàn)元。附加金享人生提前給付重大疾病保險(xiǎn)條款約定,黃女士在保險(xiǎn)合同生效之日起180天后,被確診初次發(fā)生本附加險(xiǎn)合同約定的重大疾病(含腦出血),保險(xiǎn)人按照有效保險(xiǎn)金額給付重大疾病保險(xiǎn)金,主險(xiǎn)合同和附加險(xiǎn)合同終止?！　?/p>

　　即墨法院認(rèn)為,保險(xiǎn)公司以黃女士未盡如實(shí)告知義務(wù)為由于2013年4月1日通知解除保險(xiǎn)合同,符合保險(xiǎn)法規(guī)定和保險(xiǎn)條款的約定,但法院同時(shí)認(rèn)為,冠心病(或支氣管肺炎)與腦出血并破入腦室之間不存在必然的因果關(guān)系,保險(xiǎn)公司因此拒賠法院不支持。一審判決保險(xiǎn)公司支付原告黃女士重大疾病保險(xiǎn)金6萬(wàn)元。

　　■揭秘　買(mǎi)時(shí)把你捧上天,賠時(shí)玩失蹤

　　9月28日,某知名網(wǎng)站發(fā)出了一篇關(guān)于是否要購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)的帖子,在投票中,贊成購(gòu)買(mǎi)的占多數(shù),但在評(píng)論區(qū),對(duì)保險(xiǎn)公司服務(wù)的吐槽卻占了主流。

　　“買(mǎi)保險(xiǎn)的時(shí)候,業(yè)務(wù)員態(tài)度非常好,把你捧上天,一旦要理賠,業(yè)務(wù)員直接找不到了,整個(gè)過(guò)程把人當(dāng)成詐騙犯各種審查各種跑斷腿。”網(wǎng)友徐潔兒的說(shuō)法得到了多數(shù)網(wǎng)友的認(rèn)可,大家吐槽的焦點(diǎn)也集中在理賠難上。“買(mǎi)個(gè)保險(xiǎn),合同十幾頁(yè),一般人都不會(huì)仔細(xì)看,這樣就很容易掉進(jìn)拒賠的陷阱。”

　　在網(wǎng)友的吐槽中,保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人員素質(zhì)良莠不齊、流動(dòng)頻繁、服務(wù)差、霸王條款隱性條款多、投保容易理賠難、保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員“銷(xiāo)售誤導(dǎo)”等問(wèn)題紛紛浮出水面。其中銷(xiāo)售誤導(dǎo)造成的后果就是,在推銷(xiāo)時(shí),業(yè)務(wù)員說(shuō)得很好,導(dǎo)致很多客戶在簽訂合同時(shí)不看或者一些條款看不懂,最終出現(xiàn)理賠問(wèn)題,甚至遭遇拒賠。

　　網(wǎng)友“業(yè)界良心”發(fā)帖稱:“我自己也在保險(xiǎn)公司做過(guò)一年,談?wù)剛€(gè)人的感受。首先我覺(jué)得保險(xiǎn)不是一件壞事,但是,現(xiàn)在國(guó)內(nèi)的保險(xiǎn)行業(yè)的確是太不完善了,這個(gè)不完善不是保險(xiǎn)本身,而是這個(gè)推行的制度。保險(xiǎn)員在公司里面學(xué)得最多的,不是怎么去把保險(xiǎn)本身了解清楚,而是怎么把保險(xiǎn)推銷(xiāo)給客戶,保險(xiǎn)員也不管賣(mài)出去的東西是不是真是客戶最需要的,當(dāng)然也不是全部保險(xiǎn)員都這樣,但大部分絕對(duì)都是這樣。另外保險(xiǎn)還有一點(diǎn),也是讓大家唾罵的,就是推銷(xiāo)的時(shí)候,幾乎什么都不用檢查,你簽字付款就行了,但出了問(wèn)題理賠的時(shí)候,不讓你來(lái)回折騰個(gè)三五遍你休想拿到錢(qián),而且還有一些限制,比如出了問(wèn)題,三天之內(nèi)一定要打給保險(xiǎn)公司,要是你太忙搞忘了,過(guò)了三天,那對(duì)不起,沒(méi)有了……”

　　在青島某保險(xiǎn)公司做過(guò)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員的劉女士表示,自己40多歲了,做保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員不限制年齡和學(xué)歷也不看工作經(jīng)歷,只要有一定的人脈就可以做。“說(shuō)實(shí)話,推廣保險(xiǎn)也不是很容易,需要一遍一遍地聯(lián)系客戶,簽合同的時(shí)候,詳細(xì)條款我自己都看不太明白。”

　　另一位保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士張先生表示,現(xiàn)在保險(xiǎn)業(yè)的運(yùn)作模式就是大量招募業(yè)務(wù)員去推廣,業(yè)務(wù)員的收入主要靠提成,要想多賺錢(qián)只能想盡辦法去推銷(xiāo),至于后期如何理賠,公司會(huì)處理。

　　對(duì)此,網(wǎng)友ppz表示“保險(xiǎn)業(yè)要發(fā)展要從提高服務(wù)水平上下功夫,尤其是在保險(xiǎn)理賠的細(xì)節(jié)上,而不是只簽了保險(xiǎn)合同,目的就達(dá)到了,這也是中國(guó)的投保人面對(duì)理賠發(fā)怵的主要原因。”

　　對(duì)于近幾年國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展和存在的問(wèn)題,對(duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院教授王國(guó)軍分析認(rèn)為,自2014年以來(lái),受到新的保險(xiǎn)業(yè)“國(guó)十條”等政策的支持,各地保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展速度非?？?。社會(huì)對(duì)保險(xiǎn)市場(chǎng)的認(rèn)可度在逐漸提高,尤其是這幾年保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)對(duì)保險(xiǎn)消費(fèi)者的保護(hù)力度也在逐漸加大,并且還建立起了一套系統(tǒng)化、政策化的保護(hù)機(jī)制,所以保險(xiǎn)行業(yè)的聲譽(yù)也在日益提高。一些保險(xiǎn)業(yè)不斷提高自己的能力,為老百姓提供更多的服務(wù)。在這個(gè)過(guò)程當(dāng)中,保險(xiǎn)業(yè)的服務(wù)、產(chǎn)品都在變好,所以它的增長(zhǎng)速度自然就會(huì)提高。

　　但在快速增長(zhǎng)的成績(jī)背后,保險(xiǎn)業(yè)也有隱憂。例如保險(xiǎn)個(gè)人代理人數(shù)量增長(zhǎng)過(guò)快,在個(gè)人代理人考試被取消之后,大量的代理人進(jìn)入市場(chǎng),增長(zhǎng)速度非?？臁４砣嗽鲩L(zhǎng)速度的大幅提高可能會(huì)在一定程度上推動(dòng)保費(fèi)上漲,但是效果卻并不理想。因?yàn)槿绻砣说馁|(zhì)量良莠不齊,但數(shù)量卻急劇增加,行業(yè)聲譽(yù)就會(huì)面臨很大的風(fēng)險(xiǎn)?！　?/p>

    ■分析　糾紛雖多,投保人勝訴也居多

　　隨著人們的生活水平明顯提高,購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)的意識(shí)也逐漸增強(qiáng),因此保險(xiǎn)合同糾紛也隨之“水漲船高”。

　　在中國(guó)裁判文書(shū)網(wǎng)上輸入關(guān)鍵字“保險(xiǎn)合同糾紛”,記者看到,2003年至今,全國(guó)一共能搜索到的案件數(shù)量是165685個(gè),其中2003年到2008年都較少,自2009年開(kāi)始呈逐漸增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì),近3年來(lái)穩(wěn)定在每年數(shù)萬(wàn)起的數(shù)量。

　　具體案件數(shù)量為:2008年121件；2009年649件；2010年1313件；2011年1421件；2012年3052件；2013年13807件；2014年54858件；2015年41831件；2016年至今27080件。其中青島法院近幾年能搜索到的案例總數(shù)為3104件。記者通過(guò)比對(duì)數(shù)據(jù)和采訪相關(guān)法官了解到,在保險(xiǎn)合同糾紛中以交通事故引起的訴訟為主,大概占到總案件量的近八成。

　　“這和近些年來(lái)車(chē)輛保有量的增加有關(guān),”市中院民六庭法官林偉光表示,從目前受理的保險(xiǎn)案件來(lái)看,市民基本上買(mǎi)了車(chē)就會(huì)買(mǎi)保險(xiǎn),但其他的如人身、健康和意外等保險(xiǎn)買(mǎi)的數(shù)量相對(duì)較少,且出險(xiǎn)的幾率也較之車(chē)輛少得多,這是造成車(chē)損險(xiǎn)案件糾紛較多的主要原因。

　　“這類糾紛焦點(diǎn)集中在對(duì)車(chē)損的定價(jià)和評(píng)估上。”林偉光介紹,對(duì)于車(chē)主找專業(yè)機(jī)構(gòu)作出的車(chē)損評(píng)估報(bào)告,不少保險(xiǎn)公司不認(rèn)可,認(rèn)為定價(jià)過(guò)高,從而引起了拒賠和糾紛。“但也不排除個(gè)別保險(xiǎn)公司在沒(méi)有證據(jù)的情況下拒賠,比如有一個(gè)案子是保險(xiǎn)公司懷疑投保人酒駕,但是沒(méi)有證據(jù)。這種情況下法院肯定是支持證據(jù)充分的一方。”林偉光表示,投保人起訴保險(xiǎn)公司拒賠的案件中,總體來(lái)說(shuō)法院對(duì)投保人支持的居多。

　　盡管勝訴的幾率較大,然而依然有不少投保人因嫌訴訟周期長(zhǎng)或者別的原因而放棄了主張自己的權(quán)益。業(yè)內(nèi)人士表示,商業(yè)保險(xiǎn)公司的本質(zhì)是追逐利潤(rùn),盡管不少拒賠案例經(jīng)過(guò)法院判決后支持了投保人,但只要有投保人不去起訴維權(quán),保險(xiǎn)公司從中依然有利可圖。

　　記者了解到,除了訴訟途徑,市民還可以通過(guò)本市保險(xiǎn)糾紛調(diào)解中心對(duì)該類糾紛進(jìn)行調(diào)解。2012年12月,最高人民法院與中國(guó)保監(jiān)會(huì)將青島確立為保險(xiǎn)糾紛訴訟與調(diào)解對(duì)工作接機(jī)制試點(diǎn)地區(qū)。2013年6月27日,青島中院與青島保監(jiān)局依托青島市保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)的保險(xiǎn)合同糾紛調(diào)解中心,成立“青島市保險(xiǎn)糾紛調(diào)解中心”,并向青島市保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)授牌。目前,除市中院以外,本市保險(xiǎn)糾紛調(diào)解中心在基層法院也設(shè)有基層工作站。截至2015年6月底,當(dāng)事人共申請(qǐng)調(diào)解867件,達(dá)成調(diào)解協(xié)議或和解534件,調(diào)解成功率62%,調(diào)解后履行率100%。

　　三大拒賠理由

　　拒賠理由之1　未如實(shí)告知

　　不少保險(xiǎn)消費(fèi)者有這樣的體會(huì),投保的時(shí)候,在健康告知那一欄,代理人會(huì)讓自己全部打“否”,不論被保險(xiǎn)人、投保人是否有過(guò)往疾病史、吸煙史等。但是一旦發(fā)生了保險(xiǎn)事故,保險(xiǎn)公司就會(huì)從各大醫(yī)院調(diào)取病歷,最后給一句“你當(dāng)初沒(méi)有如實(shí)告知,我們不賠。”

　　事實(shí)上,這樣對(duì)消費(fèi)者是很不公平的。因?yàn)樵谕侗r(shí),大部分消費(fèi)者是因?yàn)槭韬龌蜻^(guò)錯(cuò),沒(méi)有如實(shí)填寫(xiě)健康史。不論何種原因,保險(xiǎn)公司在核保過(guò)程中,其實(shí)是有能力調(diào)查到投保方健康狀況的。但保險(xiǎn)公司不做這個(gè)主動(dòng)調(diào)查、核保的工作,只是按照投保方填寫(xiě)的材料判斷。結(jié)果,發(fā)生事故后,又說(shuō)被保險(xiǎn)人、投保人沒(méi)有如實(shí)告知,所以拒賠。

　　為此,我國(guó)新保險(xiǎn)法也是與國(guó)際接軌,新增加了一條“不可抗辯條款”。一方面明確了投保人如實(shí)告知義務(wù)的履行上,保險(xiǎn)公司必須先行詢問(wèn),也就是“詢問(wèn)告知”原則,投保人沒(méi)有“主動(dòng)告知”義務(wù)。一方面認(rèn)定保險(xiǎn)公司在接受投保、承保過(guò)后兩年內(nèi),如果發(fā)現(xiàn)當(dāng)初有重大病史未告知的,可以解除合同。但如果兩年過(guò)去了,保險(xiǎn)公司仍然沒(méi)發(fā)現(xiàn)情況,或是發(fā)現(xiàn)了情況但不與被保險(xiǎn)方溝通,等到發(fā)生了再以此為理由拒賠,就不能成立了。

　　今后如果因?yàn)轭愃频脑虮槐ｋU(xiǎn)公司拒賠,消費(fèi)者一定要心里有數(shù),自己具體到底是什么情況,能否用這新保險(xiǎn)法第十六條來(lái)反駁保險(xiǎn)公司的拒賠理由。

　　拒賠理由之2　“觀察期”免責(zé)

　　去年3月26日,老王給自己買(mǎi)了一份終身壽險(xiǎn),附加終身重大疾病險(xiǎn)。錢(qián)打到保險(xiǎn)公司賬戶后,保單也拿到了手上。當(dāng)時(shí)老王去保險(xiǎn)公司體檢時(shí)并無(wú)任何疾病癥狀。然而5個(gè)月后,老王發(fā)現(xiàn)自己罹患胃癌,便向保險(xiǎn)公司索賠,但保險(xiǎn)公司卻告知不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任,因?yàn)槔贤醯谋坞m然在3月26日已生效,但還有180天的重大疾病觀察期,對(duì)觀察期內(nèi)罹患重大疾病,保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

　　在健康保險(xiǎn)中,常常有免責(zé)期(或曰觀察期、等待期)的規(guī)定。指的是保險(xiǎn)合同在生效的指定時(shí)期內(nèi),即使發(fā)生保險(xiǎn)事故,保險(xiǎn)人也不能獲得保險(xiǎn)賠償。不同的產(chǎn)品責(zé)任觀察期也不相同,如短期醫(yī)療險(xiǎn)的觀察期一般為30天,重大疾病的觀察期一般為90天、180天或者1年。但免責(zé)期一般只在第一次投保時(shí)才設(shè)立,第二年開(kāi)始在同一保險(xiǎn)公司續(xù)保則不存在免責(zé)期了。

　　目前重大疾病險(xiǎn)普遍都有免責(zé)期的規(guī)定。對(duì)被保險(xiǎn)人來(lái)說(shuō),在免責(zé)期內(nèi)罹患重病雖然概率很小,但這段時(shí)間畢竟是保險(xiǎn)“真空期”,從最大限度防范風(fēng)險(xiǎn)的角度出發(fā),在挑選健康險(xiǎn)時(shí)也應(yīng)該考慮免責(zé)期的長(zhǎng)度,盡可能選擇免責(zé)期相對(duì)較短的保險(xiǎn)。

　　拒賠理由之3　未及時(shí)報(bào)案

　　上海人史東駕車(chē)去外地談生意的時(shí)候遭遇了事故,后經(jīng)當(dāng)?shù)亟痪ш?duì)認(rèn)定,史東在事故中負(fù)次要責(zé)任,應(yīng)承擔(dān)30%的車(chē)損責(zé)任。為此,史東在當(dāng)?shù)氐男蘩韽S修理完車(chē)后,實(shí)際支付了12230元。由于在外地還有工作在身,加上修車(chē)耽誤了一天,史東第三天才回到上海,并撥打了保險(xiǎn)公司的報(bào)案電話。然而保險(xiǎn)公司卻拒絕賠償。理由是其保險(xiǎn)合同條款中有“被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)事故發(fā)生的48小時(shí)內(nèi)通知保險(xiǎn)公司,否則保險(xiǎn)公司有權(quán)拒絕賠償”的規(guī)定,而史東報(bào)案已是事發(fā)后的第三天,超過(guò)了48小時(shí),因此拒賠。史東覺(jué)得自己只是晚報(bào)了一天,而且并非故意,于是起訴該保險(xiǎn)公司要求賠償。

　　我國(guó)《保險(xiǎn)法》第二十一條規(guī)定:“投保人、被保險(xiǎn)人或受益人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后,應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人。故意或者因重大過(guò)失未及時(shí)通知,致使保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的,保險(xiǎn)人對(duì)無(wú)法確定的部分,不承擔(dān)賠償責(zé)任。”

　　然而法院認(rèn)為,首先,何為“及時(shí)”,法律并沒(méi)有明確規(guī)定。第二,就算沒(méi)有及時(shí)通知,也不能成為保險(xiǎn)公司拒賠的當(dāng)然理由。除非有證據(jù)證明投保人、被保險(xiǎn)人或受益人主觀上存在故意或者因重大過(guò)失而沒(méi)有及時(shí)通知,史東未能及時(shí)報(bào)案是出于出差在外工作繁忙,一時(shí)疏忽,并不是故意為之,該保險(xiǎn)公司拒賠的理由顯然不夠充分。因此法院最后判決史東勝訴,責(zé)令該保險(xiǎn)公司依照保險(xiǎn)合同賠償史東的損失。

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